Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется

1.1.Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?

Да Нет

Принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Да Нет

1.2. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

Да Нет

1.3. Цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?

Да Нет

1.4. Xроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?

Да Нет

1.5. Туберкулез (легких или иных локализаций)?

Да Нет

1.6. Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?

Да Нет

Принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Да Нет

1.7. Заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?

Да Нет

1.8. Хроническое заболевание почек?

Да Нет

1.9. Злокачественное новообразование?

Да Нет

Какое?

1.10. Повышенный уровень холестерина?

Да Нет

Принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Да Нет

2. Был ли у Вас инфаркт миокарда?

Да Нет

3. Был ли у Вас инсульт?

Да Нет

4. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственниковв молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?

Да Нет

5. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или семейный аденоматоз диффузный полипоз толстой кишки?

Да Нет

Какое?

6. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идетев гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?

Да Нет

7. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль (ощущения) в течение 10 минут?

Да, исчезает самостоятельно Да, исчезает после приема нитроглицерина Нет

8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкостьпри движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

Да Нет

9. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке,ноге или половине лица, губы или языка?

Да Нет

10. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Да Нет

11. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?

Да Нет

12. Бывают ли у Вас свистящие «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания или без?

Да Нет

13. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?

Да Нет

14. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

Да Нет

15. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

Да Нет

16. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин(т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?

Да Нет

17. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

Да Нет

18. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

Да Нет

19. Курите ли Вы?(курение одной и более сигарет в день)

Да Нет

Cколько в среднем сигарет в день выкуриваете??

сиг/день

20. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

До 30 минут 30 минут и более

21. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей(не считая картофеля)?

Да Нет

22. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

Да Нет

23. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?

Да Нет

24. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

Никогда Раз в месяц и реже 2-4 раза в месяц 2-3 раза в неделю больше 4 раз в неделю

25. Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? (1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива)

1-2 порции 3-4 порции 5-6 порций 7-9 порций больше 10 порций

26. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? (6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8л пива)

Никогда Раз в месяц и реже 2-4 раза в месяц 2-3 раза в неделю больше 4 раз в неделю

1. Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):

2. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль илиощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?

Да Нет

Проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина?

Да Нет

3. Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

Да Нет

4. Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

Да Нет

5. Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Да Нет

6. Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?

Да Нет

7. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

Да Нет

8. Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка?

Да Нет

9. Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы?

Да Нет

10. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция =200 гр. овощей или = 1 фрукт среднего размера)

Да Нет

11. Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты)3 раза или более в неделю?

Да Нет

12. Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более?

Да Нет

13. Были ли у Вас случаи падений за последний год?

Да Нет

14. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?

Да Нет

15. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?

Да Нет

16. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?

Да Нет

17. Страдаете ли Вы недержанием мочи?

Да Нет

18. Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет?

Да Нет

19. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?

Да Нет

20. Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)?

Да Нет

Cчитаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?

Да Нет

Cчитаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?

Да Нет

21. Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю?

До 5 5 и более